Patient Intake - Spanish

Estimado paciente,

La seguridad del paciente es nuestra prioridad número uno en Doyle Chiropractic. Queremos brindarle resultados y la mejor manera de lograrlo es individualizando su tratamiento. Complete la información a continuación para ayudarnos a ayudarlo mejor.

Nuestros mejores deseos,

Dr. Doyle y Dr. Foust

HISTORIAL DE SALUD CONFIDENCIAL DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Eres:

-CMS requiere que los proveedores informen tanto la raza como el origen étnico-

Etnia:
Raza:
Estado de fumar:

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

Relación

INFORMACIÓN FINANCIERA: Permítanos fotocopiar su tarjeta de seguro.

INFORMACIÓN DEL ESTADO ACTUAL

POR FAVOR RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS

Intensidad:
La queja es:
La queja es:
SORTEO ÁREAS DE QUEJAS:
¿Qué lo hace mejor?
¿Qué lo empeora?
¿A quién más has visto para esto?
¿Alguien en su familia INMEDIATA tiene antecedentes de (verifique la condición):

ANTECEDENTES DE SALUD ANTERIORES: (Listar aunque haya sido hace 20 años...)

¿Actualmente está experimentando alguno de estos síntomas? (Marque todo lo que corresponda)

General:
None in this category
Neurológico:
Gastrointestinal:
Cardiovascular y Corazón:
Respiratorio:
Ojos y Visión:
Orejas. Nariz y Garganta:
Mente/Estrés:
Endocrino. Hematológico y linfático:
Piel y Senos:
Genitourinario:
Sólo mujeres: ¿estás embarazada?

He leído la información anterior y certifico que es verdadera y correcta a mi leal saber y entender y por la presente autorizo a esta oficina a brindarme atención quiropráctica, pruebas de diagnóstico y/o servicios terapéuticos, de acuerdo con los estatutos de este estado. Elijo rechazar la recepción de mi resumen clínico después de cada visita. (Estos resúmenes suelen estar en blanco como resultado de la naturaleza y frecuencia de la atención quiropráctica).

HIPAA

Antes de que esta oficina comience cualquier operación de atención médica, le solicitamos que lea y firme este formulario indicando que comprende el siguiente elemento. Si se niega a firmar este formulario, el médico se reserva el derecho de rechazar la atención.

AUTORIZACIÓN: Al firmar a continuación, usted autorizó a esta oficina/proveedor a completar una consulta y un examen sobre lo anterior.

AUTORIZACIÓN PARA RAYOS X CON LIBERACIÓN: Al firmar a continuación, usted ha declarado, según su leal saber y entender, que no existe ninguna posibilidad de que esté embarazada en este momento. Al firmar a continuación, usted declara que no tiene limitaciones conocidas que estarían contraindicadas para una evaluación por rayos X. Al firmar a continuación, usted acepta que se le tomen radiografías si se determina que es necesario.

RECONOCIMIENTO DE ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Al firmar a continuación, usted reconoce que es totalmente responsable de todos los servicios prestados. Al firmar a continuación, usted reconoce además que comprende que sus pólizas de información de seguro médico y de accidentes son una acusación formal entre usted y su proveedor, y que es posible que deba pagar algunas o todas las tarifas cargadas a su cuenta. Al firmar a continuación, por la presente asigna los beneficios pagados directamente a esta oficina/proveedor por su tercero pagador, p. compañía de seguros, abogados, etc. Al firmar a continuación, usted acepta que este es un acuerdo no rescindible y que el incumplimiento de esta obligación se considerará un incumplimiento de contrato entre usted y esta oficina.

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE SEGURO MÉDICO CMS-1500: Al firmar a continuación, reconoce y acepta que los cuadros 12 y 13 del formulario de reclamo de seguro médico CMS-1500 indicarán "Firma en el archivo". El recuadro 12 dice lo siguiente: "FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA AUTORIZADA Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar este reclamo. También solicito el pago de beneficios gubernamentales a mí mismo o a la parte que acepta la asignación a continuación". Casilla 13 Dice lo siguiente: "FIRMA DEL ASEGURADO O PERSONA AUTORIZADA Autorizo el pago de beneficios médicos al médico o proveedor abajo firmante por los servicios que se describen a continuación."

RECONOCIMIENTO DE AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: Estamos muy preocupados por proteger la salud de su personal. información. Puede haber ocasiones en que nuestra oficina necesite comunicarse con usted con respecto a asuntos de oficina. Al firmar a continuación, usted ha autorizado a esta oficina a comunicarse con usted para asuntos relacionados con la oficina de la siguiente manera: teléfono-trabajo-casa o teléfono móvil, correo electrónico y correo postal. Los mensajes se pueden dejar en un contestador/correo de voz, o con la persona que contesta su teléfono-casa-trabajo-móvil. También de acuerdo con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA), actualizada el 23 de septiembre de 2013, esta oficina está obligada a proporcionarle una copia de las políticas y procedimientos de privacidad de la oficina cuando la solicite. Este documento describe el uso y las limitaciones de la divulgación de su información de salud personal y sus derechos como paciente. Al firmar a continuación, reconoce que se le ha ofrecido una copia de este documento.

RECONOCIMIENTO DEL PLAN DE TRATAMIENTO: Al firmar a continuación, reconozco que, si soy aceptado para recibir atención, es posible que se me presente un plan de tratamiento quiropráctico que resulte en uno o más de los siguientes servicios: ajustes quiroprácticos, exámenes y terapias y procedimientos de apoyo.

RECONOCIMIENTO: Al firmar a continuación, reconoce que comprende y está de acuerdo con las políticas y procedimientos descritos en este formulario de TÉRMINOS de ACEPTACIÓN. Al firmar a continuación, usted reconoce y certifica que toda la información proporcionada a la oficina/proveedor en los formularios de ADMISIÓN es verdadera y precisa a su leal saber y entender.

Consentimiento para servicios quiroprácticos

Al leer a continuación, he sido informado:

  1. El proceso de realizar un "Ajuste (manipulación) quiropráctico" se puede realizar manualmente, con un mecanismo de mesa o con un instrumento en las vértebras de la columna y/o estructuras asociadas (piernas, brazos, etc.), lo que a menudo resulta en un sonido pop audible o clic;
  2. Como complemento al ajuste quiropráctico, el quiropráctico o el personal bajo su dirección o supervisión pueden aplicar "terapias y/o procedimientos de apoyo" que incorporen el uso de luz, sonido, vibración, electricidad, tracción, movimiento, aparatos ortopédicos y asesoramiento nutricional. , calor o frío;
  3. Que en ocasiones puede producirse algún dolor y/o rigidez temporal; con menor frecuencia agravamiento de los síntomas presentes o inicio de nuevos síntomas; raramente hematomas, hinchazón, incluso más raramente separación/fractura; y, extremadamente raramente, puede ocurrir una lesión nerviosa o vascular junto con el proceso de un Ajuste Quiropráctico;
  4. Que el quiropráctico no ha garantizado un resultado positivo del tratamiento.

Además:

  1. Se me ha brindado amplia oportunidad para preguntas y respuestas.

Por lo tanto, firmando a continuación:

Doy mi consentimiento para la realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados por el médico o el personal bajo la dirección y supervisión del quiropráctico del consultorio involucrado en mi caso;

Doy mi consentimiento para la realización de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos en el futuro que el médico o el personal consideren razonables y necesarios bajo la dirección y supervisión del quiropráctico del consultorio involucrado en mi caso;

Índice de Calificación Funcional

Para uso exclusivo con problemas de cuello y/o espalda.

Para evaluar adecuadamente su condición, debemos comprender en qué medida sus problemas de cuello y/o espalda han afectado su capacidad para realizar las actividades cotidianas. Para cada elemento a continuación, marque el número que mejor describa su condición en este momento.

1. Intensidad del dolor
2. Dormir
3. Cuidado personal (lavarse, vestirse, etc.)
4. Viajar (conducir, etc.)
5. Trabajo
6. Recreación
7. Frecuencia del dolor
8. Levantamiento
9. Caminar
10. De pie

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.

OUTSTANDING CHIROPRACTIC CARE

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